Link: http://www.revista.aborj.org.br/index.php/rbo/article/view/1367/pdf
Artigo publicado na Revista Brasileira de Odontologia
Revisão de Literatura/Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
Submitted: 11/19/2018
Accepted: 12/28/2018
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO PACIENTE COM AUTISMO: DIRETRIZES DE ATENDIMENTO
Lais David Amaral1, Rafaela Sabino e Andrade1, Daniele Machado da Silveira Pedrosa1, Andréia de Aquino Marsiglio1, Claudia Maria de Souza Peruchi1, Eric Jacomino Franco1, Alexandre Franco Miranda1
1School of Health and Medicine, School of Dentistry, Catholic University of Brasilia (UCB), Águas Claras, Brasília, DF, Brazil
The authors declare no conflict of interest
Corresponding Author
Lais David Amaral
RESUMO
Objetivo: realizar uma revisão de literatura sobre esta condição, discutindo as necessidades bucais destes sujeitos e propondo diretrizes para que os profissionais da odontologia tornem possível o acolhimento de pessoas com autismo em suas práticas clínicas. Material e métodos: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Web of Science, PubMed e Cochrane Library, onde foram selecionados artigos de revisões sistemáticas, metanálise e ensaios clínicos, entre os períodos de 2008 a 2018. Resultados: Foram selecionados 28 artigos que definem e discutem a condição do espectro do autismo e sua relação com saúde bucal. Os estudos também apontam as dificuldades de pais e profissionais da odontologia quanto a higiene bucal e acolhimento destes sujeitos em ambiente odontológico. Conclusão: Refletindo sobre estas práticas e as novas abordagens, ponderam-se novas condutas profissionais, orientadas a elevar a qualidade da atenção odontológica ao paciente com autismo.
Palavras-chave: Autismo; Odontologia; Capacitação em Serviço.
ABSTRACT
Key words: Autism; Dentistry; Inservice Training.
Introdução
O autismo é um tipo relevante de transtorno do desenvolvimento neurológico. Caracteriza-se como um distúrbio que promove alterações qualitativas na reciprocidade das interações sociais e nos padrões de comunicação, que passam a ser restritos, estereotipados e/ou repetitivos. A trajetória de desenvolvimento ainda não está bem definida, no entanto sabe-se que se trata de uma condição irreversível.1-3
Descrito pela primeira vez em 1943, pelo psiquiatra Léo Kanner, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) atualmente é definido pela Associação Psiquiátrica Americana (2013), através do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) como um transtorno do neurodesenvolvimento, que se manifesta de maneira grave, durante toda a vida. Os sinais devem estar presentes até os 30 meses de vida.2,4,5
As frequências relatadas de transtorno do espectro autista nos Estados Unidos e em outros países, alcançaram 1% da população, com estimativas similares em amostras de crianças e adultos. 6
O diagnóstico que identifica um indivíduo dentro do espectro do autismo é clínico, apresentado por uma tríade de déficits que envolvem comprometimento nas áreas da comunicação, interação social e repertório restrito de interesses e atividades.7,8
Indivíduos com diagnóstico de autismo podem apresentar diferentes combinações de sinais e sintomas, havendo também distinção da gravidade destas características, dentro de cada domínio. Quando combinadas, podem envolver deficiência intelectual, convulsões, ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade. Cada indivíduo com diagnóstico de autismo, apresenta-se como uma constelação única de comportamentos e desafios.9,10
Diante das dificuldades enfrentadas por estes indivíduos e consequentemente as limitações que esta condição acarreta, devem ser realizados acompanhamentos frequentes por profissionais de saúde, incluindo a área da odontologia.3,11
Identificar e buscar soluções para a promoção de saúde bucal destes indivíduos é papel fundamental dos profissionais de odontologia, que necessitam estar aptos para a realização desta tarefa. Esta deve ser uma busca constante, visando um acolhimento integral do paciente com TEA, proporcionando atendimentos mais efetivos e ações menos desgastantes e estressantes para estes sujeitos e seus familiares.11,12
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão de literatura, propondo também diretrizes para que cirurgiões dentistas possam acolher autistas em suas práticas clínicas e desempenhar com sucesso seu papel como profissional da saúde.
Material e métodos:
Para a elaboração deste artigo, foi realizada uma pesquisa no período de dezembro de 2017 a junho de 2018, consultando os bancos de dados PubMed, Web of Science e Cochrane Library. Para tanto, buscou-se estudos com foco em atenção odontológica a pacientes com autismo, utilizando-se uma combinação com os seguintes descritores: “autismo”, “odontologia”, “capacitação em serviço”, extraídos dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Artigos científicos em inglês e português, considerados relevantes, atuais e publicados em periódicos indexados, com o conselho editorial e o ISSN (International Standard Serial Number) foram selecionados. Como critérios de inclusão, as publicações dos anos entre 2008 a 2018, publicados nos idiomas português e inglês, foram levados em consideração, o que trouxe resultados de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises. Foram excluídos relatos de casos clínicos e publicações que não tinham o texto completo disponível. Após realizar a leitura dos títulos e resumos, foram excluídas as duplicidades e 28 artigos foram selecionados, por estarem diretamente relacionados ao tema e considerados relevantes para a construção desta revisão.
Resultados
Os estudos selecionados abordam as manifestações clínicas e características de pessoas com autismo, bem como as formas de tratamento, além de estudos relacionados a condição bucal destes sujeitos e as dificuldades enfrentadas por pais e profissionais de odontologia nos cuidados em higiene bucal destes sujeitos.
Autismo
De acordo com a American Psychiatric Association (2013) o autismo é uma inadequacidade no desenvolvimento, que se manifesta de maneira grave por toda a vida, podendo ser incapacitante. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e é quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino.1,3,9
Os dados de prevalência desta condição variam de acordo com o país, devido às discrepâncias relacionadas com os critérios, diagnósticos e influências ambientais. No Brasil, embora não haja um levantamento específico para estes sujeitos, em 2010, estimava-se haver cerca de 500 mil pessoas com autismo. Esta condição é encontrada em todo o mundo e em famílias de qualquer configuração racial, étnica e social. Não existe comprovação de qualquer causa psicológica no meio ambiente dessas crianças, que possa justificar o autismo.11,13
O diagnóstico desta condição é essencialmente clínico, realizado a partir das observações do indivíduo, entrevistas com os pais ou responsáveis e aplicação de instrumentos específicos. Os critérios utilizados para diagnosticar o autismo estão descritos na Quinta Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.6
As manifestações do transtorno variam imensamente, dependendo do nível de desenvolvimento e da idade cronológica do indivíduo. Além disso, pessoas com TEA podem apresentar comprometimento mental e sensório perceptivo.14
Critérios de Diagnóstico de acordo com o DSM – V (2013)
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua versão atual (DSM – 5), realizou uma fusão do TEA onde o Transtorno do Espectro Autista engloba o transtorno de Asperger, o transtorno desintegrativo da infância, o transtorno de Rett e o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação.6
Esta mudança foi implementada para melhorar a sensibilidade e a especificidade dos critérios para o diagnóstico do TEA e para identificar alvos mais focados, com necessidade de tratamento para os prejuízos específicos observados em cada indivíduo.
Dessa forma, para estabelecer um diagnóstico clínico confiável de transtorno do espectro autista, é importante classificar estes indivíduos de acordo com três níveis de gravidade desta condição, apresentados abaixo (Tabela 1).
Critérios de avaliação e diagnóstico de acordo com o CID-11
A Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou recentemente (Junho de 2018) a versão atual da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados a Saúde (CID 11), prevista para ser oficialmente apresentada em maio de 2019, trazendo mudanças no diagnóstico e classificação do TEA. Diferente do CID 10, que dividia os Transtornos Globais do Desenvolvimento em autismo, síndromes e outros transtornos, a versão atual tem como principal mudança, a descrição do TEA em diagnóstico que envolve ou não a deficiência intelectual e o prejuízo da linguagem funcional (Tabela 2).15
Autismo e Odontologia
Quando uma família recebe o diagnóstico de autismo de um filho, ela costuma ser orientada sobre as terapias necessárias para estimular o melhor desenvolvimento social e cognitivo da criança. Entretanto, as orientações com os cuidados que devem ser adotados em relação à saúde bucal, nem sempre são repassados. Esse pode ser um motivo que faz com que pessoas com autismo tenham, com frequência, uma dieta cariogênica, associada a uma higiene bucal precária, o que pode levar a uma condição bucal desfavorável.5,17
Levar uma pessoa com TEA a uma avaliação odontológica pode ser uma das últimas preocupações dos cuidadores, pois diante de tantas atividades e angústias vividas por algumas famílias, estas acabam não valorizando (ou não tendo tempo hábil para valorizar) a saúde bucal e, em muitas situações, só se lembram da visita ao cirurgião dentista quando a dor se faz presente.13,17
A comunicação comprometida de algumas pessoas com autismo pode conduzir estes indivíduos a incapacidade de expressar desconforto ou dor, agravando os quadros de patologias bucais instaladas.11
Indivíduos com TEA, muitas vezes oferecem pouca colaboração durante procedimentos médicos e odontológicos, mesmo aqueles considerados pouco invasivos em odontologia, pois tais procedimentos podem causar ansiedade, aflição e medo nestas pessoas. Estratégias comportamentais têm sido usadas para dessensibilizar estes pacientes aos procedimentos médicos e odontológicos dos quais necessitam.13,17
Esta população têm uma prevalência de cárie estatisticamente semelhante a de pessoas que não estão dentro deste espectro, porém indivíduos autistas apresentam maior prevalência em problemas periodontais, além de baixo fluxo salivar (associado ao uso de medicamentos anticonvulsivantes e ansiolíticos), o que pode contribuir para maior risco ao desenvolvimento de doenças bucais.18
Segundo os estudos realizados por Amaral, Carvalho e Bezerra (2016), pessoas com autismo apresentam ainda uma frequência elevada de alterações extra bucais, mais problemas ortodônticos que indivíduos sem esta condição e as alterações de mucosa oral e periodonto são mais frequentes.11
Técnicas, programas de dessensibilização e abordagens de gerenciamento do comportamento de pessoas com distúrbios mentais incluem o padrão mais frequente para um atendimento diferencial, que inclui o acolhimento, envolvimento familiar, controle comportamental e suporte psicológico.19,20,21
As novas técnicas para atendimento odontológico de pessoas com autismo e pacientes com necessidades especiais, são apresentadas em estudos que incluem ações que vão além da sedação e tratamentos restauradores e/ou mutiladores. O estudo da condição do autismo permite a ampliação na relação entre profissionais e pacientes com TEA, proporcionando um avanço nas formas de abordagem, interação, cuidado e assistência destes sujeitos.13,22-24
Pouca informação existe sobre atividades que envolvem capacitação de recursos humanos em odontologia acerca dos principais agravos bucais de pacientes autistas, particularmente pelo desconhecimento e falta de um guia com orientações sobre as práticas de atenção odontológica para estes sujeitos.11,25
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES COM TEA
Os esforços para construir as formas mais convenientes de atendimento em saúde são essenciais para a motivação e mobilização da equipe odontológica, além de promover uma maior segurança, sistematização da atenção; educação em saúde e a otimização e qualidade no atendimento prestado. Além disso, os estudos epidemiológicos e a criação de sistematizações (ou orientações) de atendimento em saúde para pacientes com autismo, também são fundamentais para a multiplicação das informações e experiências obtidas, visando a qualidade no atendimento, a otimização do tempo e a segurança, não só da equipe multiprofissional envolvida, como também do paciente e de seus familiares.11-13,16
O cuidado em saúde bucal de indivíduos no espectro do autismo requer conhecimento especializado por parte dos profissionais, a fim de buscar as melhores e mais eficazes estratégias adaptadas a promoção de saúde desta população. As características complexas associadas a desordens do espectro autista podem tornar difícil o acesso ao adequado serviço odontológico. Embora o autismo seja uma condição única, ele se manifesta de maneira diferente em cada indivíduo, por isso é necessário que haja uma abordagem individualizada para cada um destes sujeitos.17,18,25
São frequentes as barreiras enfrentadas por estes indivíduos e seus familiares na busca por cuidados em saúde bucal. Isto pode acontecer pela dificuldade em encontrar profissionais capacitados e aptos a lidar com pacientes autistas e a complexidade envolvendo o comportamento destes, além de altos custos de tratamentos especializados, a ansiedade e as preocupações quanto ao tratamento odontológico por parte dos pais e a escassez deste serviço especializado oferecido nos serviços públicos de saúde.11,26,27
O planejamento de gerenciamento do comportamento, através da dessensibilização, tem o objetivo de ajudar o paciente a se familiarizar com o ambiente odontológico, pessoal e equipamentos. Esta abordagem de acolhimento pode ser feita em várias etapas, divididas em várias visitas a realizar-se preferencialmente nos mesmos horários, com a mesma equipe e envolvendo o mínimo de alterações possível.3,13,26,27
Estabelecendo uma relação baseada na confiança entre profissional, paciente e familiares, em cada uma dessas visitas, é possível conquistar um novo passo que inclui, o paciente sentar-se sozinho na cadeira odontológica, familiarizar-se com o exame clínico a fim de permitir que o profissional possa planejar o tratamento que será realizado. Para isso, podem ser usados instrumentos como a própria escova dental, que promoverá cuidados em prevenção e o início de um contato físico, durante as primeiras abordagens odontológicas.11,16,28
Dessa forma, este estudo propõe uma série de sugestões que profissionais da saúde bucal podem lançar mão durante o atendimento de pacientes com TEA. Deve-se levar em consideração a individualização destas abordagens e compreender que estas diretrizes podem ser usadas de maneira aleatória ou apenas servir de inspiração para que os profissionais criem suas próprias ferramentas de abordagem.
As diretrizes que envolvem a realização de procedimentos odontológicos de pacientes com autismo, nos serviços de saúde podem ser divididas nas seguintes etapas: 1. Abordagem familiar e reconhecimento da rotina de indivíduos com TEA (inicialmente o primeiro contato pode ser através de uma conversa e anamnese criteriosa com os pais ou responsáveis pelo paciente com TEA e neste momento o profissional pode propor uma visita domiciliar para estabelecer o primeiro contato com o paciente em um lugar que seja familiar ao paciente); 2. Dessensibilização entre o paciente com TEA, seus familiares e a equipe odontológica, quanto a realização de procedimentos odontológicos, dando início às primeiras visitas do paciente ao ambiente odontológico; 3. Continuação da anamnese detalhada com histórico do paciente. O profissional pode considerar realizar o exame clínico sentando-se no chão com o paciente e usar a própria escova dental ou palitos de madeira, o que permitirá a execução de uma primeira avaliação geral da condição bucal e planejamento de tratamentos mais emergenciais, caso haja; 4. Avaliação individual dos casos, traçando os perfis de cada paciente e seu contexto familiar, para planejar as ferramentas que irão compor a realização destes atendimentos (avaliar a necessidade e viabilidade de estabilização protetora, sedação, utilização de música ou objetos lúdicos); 5. Avaliação individual quanto a necessidade de utilização de anestesia local, levando em conta que, embora pacientes com autismo possam apresentar um limiar de dor maior que pessoas sem esta condição, tratamentos invasivos podem gerar desconforto. No entanto, também é necessário considerar o efeito pós-operatório da anestesia em cada paciente, podendo ocorrer auto injúria durante o efeito anestésico pós atendimento; 6. Aspectos básicos no planejamento do tratamento odontológico envolverão a escolha dos materiais odontológicos a serem utilizados, bem como a utilização ou não de elementos como sugador, motor, brocas, luz do refletor, entre outros. Tudo deve estar disponível quando o atendimento for iniciado; 7. Deve-se ter atenção especial quanto às instruções pós-operatórias, que também serão fornecidas individualmente, considerando todas as características do paciente e dos procedimentos realizados; 8. Lançar mão de um encaminhamento, quando necessário, sem esquecer-se que o profissional que acolheu este paciente deve, preferivelmente, estar presente mesmo em atendimentos que necessitem de outros especialistas (como casos de tratamento endodôntico, por exemplo); 9. O acompanhamento deve acontecer sistematicamente e pode envolver inclusive novas visitas domiciliares, prezando pela manutenção do vínculo estabelecido entre o paciente, seus familiares e a equipe de saúde bucal.11,16
Conclusão
Pessoas com autismo podem apresentar dificuldades em colaborar durante uma abordagem odontológica, no entanto, é possível e desejável que estes indivíduos sejam acolhidos em suas necessidades bucais. Para isso, profissionais da odontologia devem estar tecnicamente aptos e dispostos a desenvolver estratégias para realizar um atendimento que promova a saúde bucal destes sujeitos, sem gerar angústia para os mesmos, seus familiares e profissionais.
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Mini Curriculum and Author’s Contribution
1. Lais David Amaral – Mestre e Doutora em Ciências da Saúde
Efetiva participação científica e intelectual, busca de dados, elaboração e redação do manuscrito, revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0001-5887-7911
2. Rafaela Sabino e Andrade – Especialista em Odontopediatria
Revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0002-8117-1535
3. Daniele Machado da Silveira Pedrosa – Mestre em Ciências da Saúde
Revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0003-0536-2652
4. Andréia de Aquino Marsiglio – Mestre em Ciências da Saúde
Revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0002-4931-7899
5. Claudia Maria de Souza Peruchi – Mestre e Doutora em Ciências Odontológicas
Revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0001-9055-8005
6. Eric Franco Jacomino – Mestre em Odontologia e Doutor em Ciências Genômicas e Biotecnologia
Revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0002-4349-574X
7. Alexandre Franco Miranda – Mestre e Doutor em Ciências da Saúde
Redação do manuscrito, revisão crítica e aprovação final.
ORCID: 0000-0002-9965-1406
